Formulário Pré-Consulta

Consultório Dr. Ricardo Ferri

Para um melhor atendimento preparamos este formulário pré-consulta. Por gentileza, preencha todos as informações com riqueza em detalhes e se atente em responder a todos os obrigatórios.

Ficha Clínica Rinologia funcional e estética

Nome Completo

Sua Idade

História Clínica

Você respira bem pelo nariz?
SimNão

Apresenta obstrução nasal ou congestionamento com frequência?
SimNão

Você tem quadros de rinite, sinusite ou gripe recorrentes?
SimNão

Você tem sintomas de alergia respiratória como espirros, coriza e coceira?
SimNão

Você utiliza medicação para ajudar a respirar melhor? Se sim, cite quais.
SimNão

Sofreu algum trauma nasal importante? Se sim, cite quando sofreu.
SimNão

Você sabe se tem desvio de septo ou alguma outra alteração nasal?
Se sim, cite qual é a alteração nasal.
SimNão

Qual sua queixa estética? Descreva abaixo com suas palavras
as queixas estéticas referentes ao nariz :

Qual seu principal incômodo Estético? Frente, perfil ou ambos? Descreva:

Você tem algum medo ou receio quanto à cirurgia?

Você realizou alguma cirurgia no nariz? Quando e que tipo?

Alguma outra observação que deseja descrever?

Antecedentes Pessoais

Faz uso de alguma medicação diariamente?

SimNão

Já fez algum procedimento cirúrgico? Qual?

SimNão

Algum outro dado que ache importante compartilhar?
SimNão

Antecedentes Familiares: Algum dado familiar que mereça atenção?
SimNão

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